Ponerle fin a los costos abrumadores del cuidado de salud sobre las familias estadounidenses

Mi plan de Medicare para todos proveería a cada estadounidense con un buen seguro médico y reduciría los costos de atención médica a casi cero sin aumentar un centavo de los impuestos de la clase media. Añade tu nombre si estás de acuerdo: Necesitamos que Medicare para todos se convierta en ley.

Utiliza esta calculadora para ver cómo el plan de Medicare para todos de Elizabeth te podría beneficiar.

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El ataque al corazón de mi papá casi envió a nuestra familia a la ruina. Hoy en día, pienso en todos los niños que este año enfrentarán la dura realidad de perder a un padre aunado con las dificultades que vivirán mientras sus familias luchan por pagar un número creciente de facturas médicas.

Pasé mi carrera estudiando el por qué tantas familias trabajadoras de clase media se estaban yendo a la ruina. Durante años, mis colegas y yo viajamos por el país visitando varios tribunales de bancarrota, hablando directamente con personas que habían visto cómo sus vidas se derrumbaron. Entrevistamos a abogados, jueces y familias involucradas en casos de bancarrota. Para ahorrar en costos de impresión, cargamos una máquina Xerox (la llamé "R2-D2") para ahorrar dinero en fotocopiar registros de la corte.

Eventualmente, creamos la base de datos de bancarrota del consumidor más grande y completa en su historia. Ese primer estudio nos sorprendió: Descubrimos que el 90% de las familias se declararon en bancarrota debido a la pérdida de su empleo, problemas médicos e interrupción marital. Este descubrimiento fue confirmado en el 2007, de acuerdo con mi investigación posterior, que descubrió que la razón principal por la que las familias se estaban yendo a la ruina era debido a los costos del cuidado de salud. Tres cuartos de los que se declararon en bancarrota después de una enfermedad eran personas que tenían seguro médico.

Han pasado casi treinta años desde que publicamos ese primer estudio. Después de todo este tiempo, esta es la situación actual: Entre el 2013 y el 2016, la razón principal por la que las familias se fueron a la ruina fue debido a los costos del cuidado de salud, a pesar de que el 91.2% de los estadounidenses tenían seguro médico en el 2016.

Las familias están siendo abrumadas por los costos de salud. Solo mira estas cifras. 

$12,378. Esta es la cantidad que una familia promedio de cuatro miembros con seguro médico patrocinado por el empleador gasto anualmente en primas y en gastos de su propio bolsillo en el 2018. Y esta cifra sigue aumentando cada año.

87 millones. Ese es el número de adultos estadounidenses que en el 2018 no tenían seguro médico o estaban "insuficientemente asegurados", lo que significa que no tienen seguro o que su llamado seguro les brinda cobertura inadecuada. Casi uno de cada dos adultos que actualmente no son parte del programa de Medicare no tiene seguro o tienen seguro poco confiable.

37 millones de adultos estadounidenses no compraron un medicamento recetado el año pasado debido a los altos costos. 36 millones de personas optaron por no hacerse un examen médico, tratamiento o seguimiento recomendado debido a los costos asociados. 40 millones de personas no acudieron a un médico para consultar sobre un problema de salud debido a los costos. 57 millones de personas tuvieron problemas para cubrir sus facturas médicas.

Hoy, en el 2019, en los Estados Unidos, la nación más rica de la historia del mundo, la cobertura de salud inadecuada está destrozando las finanzas y arruinando la vida de decenas de millones de familias estadounidenses.

Me postule para presidenta basándome en una idea radical: Hay que identificar lo que no está funcionando y hablar claramente sobre cómo solucionarlo.

Todos mis planes son guiados por nuestros valores compartidos. Hay dos cosas que no deben negociarse cuando hablamos del cuidado de salud:

Lo primero: Ningún estadounidense debería morir o declararse en bancarrota debido a los costos del cuidado de salud. No más campañas de “GoFundMe” para pagar por la atención médica. No más racionamiento de insulina. No más tener que elegir entre comprar medicamentos o comida.

Lo segundo: Todo estadounidense debería poder ver a los médicos que necesiten y recibir los tratamientos recomendados, sin tener que averiguar quién está dentro de su red de cobertura. Ninguna compañía de seguros médicos con fines de lucro debería prohibir que alguien vea un especialista o reciba el tratamiento que necesita.

El cuidado de salud es un derecho humano y necesitamos un sistema que refleje nuestros valores. Este sistema es Medicare para todos.

Seamos claros: Los profesionales de cuidado de salud en los Estados Unidos son entre los mejores  del mundo. La atención médica en los Estados Unidos es de clase mundial. Medicare para todos no trata de cambiar esto.

Se trata de arreglar lo que no está funcionando: Cómo pagamos por los costos del cuidado de salud.

Y cuando se trata del cuidado de salud, lo que no está funcionando es obvio. Un sistema fracturado que permite que los intereses privados se aprovechen de las crisis de salud del pueblo estadounidense. Un sistema que abruma a nuestras familias con costos que no pueden aguantar, obligando a decenas de millones a quedarse sin cobertura o elegir entre necesidades básicas como alimentos, alquiler, su salud o la bancarrota.

Debemos arreglar este sistema. Y a largo plazo, la mejor manera de lograr este objetivo es dejar el sistema que tenemos ahora y adoptar un sistema de Medicare para todos.

Medicare para todos resuelve a donde los médicos, hospitales y proveedores de atención médica envían las facturas médicas: A compañías de seguros privados que ganan miles de millones de las personas a quienes les niegan la atención médica o al programa de Medicare por una compensación justa. Bajo Medicare para todos, todos obtienen la atención que necesitan, cuando la necesitan y nadie se va a la ruina.

Un paso clave para ganar el debate público sobre Medicare para todos será explicar cuánto cuesta este plan y cómo pagarlo. Esta tarea se vuelve cien veces más difícil debido a las compañías poderosas de seguros médicos y farmacéuticas que obtienen miles de millones de dólares del sistema actual inadecuado. Estarían perfectamente felices de dejar las cosas exactamente como están.

En solo el 2017, los accionistas de la industria del cuidado de salud—cuyas ganancias terminarían con Medicare para todos—mandaron a más de 2,500 cabilderos a Washington. Estas industrias gastan libremente en comerciales de televisión deshonestos y cabildean para convencer a la gente que un programa que les ahorrará mucho, supuestamente terminaría costando más. Que, por ejemplo, ver a un doctor específico y obtener los tratamientos que necesiten, independientemente de lo que piense su empleador o su compañía de seguros, que esto de alguna manera es una pérdida. Y que un programa que cubre más servicios, a más personas y que le cuesta menos de lo que gastamos actualmente en atención médica, resultará demasiado costoso.

Mientras tanto, ¿en dónde están los 2,500 cabilderos que representan a las personas que están enfermas y que no pueden pagar sus facturas médicas? ¿Dónde están los cientos de millones de dólares para que las personas que intentan equilibrar un presupuesto en torno al aumento de las primas y los crecientes deducibles y copagos puedan hacer oír su voz en Washington? Washington escucha mucho de las compañías gigantes de los seguros médicos y de las industrias farmacéuticas, pero no escucha a las familias que se ven presionadas hasta el punto de la quiebra. 

Así que enfoquemonos en los gastos familiares y el cuidado de salud familiar. 

Empecemos con la Ley de Medicare para todos, la cual yo copatrociné. Este proyecto de ley proporciona una propuesta detallada de como lograr nuestro objetivo final. Pero como han notado economistas y defensores, la legislación deja abiertas una serie de decisiones claves de diseño que afectarán el costo general y el proyecto de ley no incorpora directamente medidas específicas de ingresos. Aunque gran parte de esta ambigüedad es el resultado de la elección razonable de delegar una discreción de implementación significativa a la rama ejecutiva del gobierno, esto ha permitido a los opositores de Medicare para todos inventar sus propios costos y tratar de asustar a las familias de clase media con la posibilidad de un aumento de impuestos: A pesar de las conclusiones de varios expertos de que sí es posible eventualmente pasar a un sistema de Medicare para todos que brinda cobertura de alta calidad para todos y reduce drásticamente los costos para las familias de la clase media.

La mejor manera de luchar contra la desinformación es con los hechos. Por eso estoy finalizando los detalles y lanzando un plan que describe cómo implementaré las propuestas del proyecto de Ley de Medicare para todos a largo plazo y como pagarlo.

Bajo mi plan, Medicare para todos cubrirá la lista completa de beneficios definidos en la Ley de Medicare para todos, incluyendo los beneficios de cuidado a largo plazo, audición, visión y dental. Mi plan cubre a cada persona en los Estados Unidos e incluye reformas de pagos de sentido común que hacen posible Medicare para todos sin pagar más de lo que pagamos ahora.

Mi plan refleja un análisis detallado e informativo de expertos nacionales claves en políticas de salud, impuestos y economía. Completando los detalles nos permite eliminar todos los ataques políticos de desinformación y hacer la decision mas clara para las personas estadounidenses:

Opción 1: Mantener nuestro sistema actual que le costará al país $52 billones durante diez años. Bajo el sistema actual:

  • 24 millones de personas no tendrán cobertura y millones no podrán recibir cuidado a largo plazo.

  • 63 millones tienen brechas en su cobertura o cobertura de bajo calidad que podría ser inadecuada si se llegaran a enfermar. Y millones de personas que tienen seguro médico acabarán en la ruina debido a los altos costos médicos. 

  • En total, el pueblo estadounidense pagará $11 billones de esta factura en forma de primas, deducibles, copagos, visitas a proveedores fuera de la red de cobertura, equipos médicos costosos y servicios médicos que pagan de su bolsillo. Mientras tanto, los estadounidenses más ricos y las compañías más grandes pagan mucho menos en impuestos que cualquier otro país. 

Opción 2: Cambiar a mi plan de Medicare para todos que costará al país menos de $52 billones durante diez años. Bajo este nuevo sistema:

  • Cada persona en los Estados Unidos (331 millones de personas) obtendrá cobertura de salud completa y cobertura para cuidado a largo plazo. 

  • Todos tendrán acceso a los médicos y tratamientos que necesitan, cuando lo necesiten. No más redes de proveedores restrictivas, no más compañías de seguros que niegan la cobertura de tratamientos recetados y no más personas yéndose a la ruina debido a facturas médicas.

  • Los $11 billones en seguros familiares y gastos de bolsillo proyectados bajo nuestro sistema actual regresarán a los bolsillos de los trabajadores de los Estados Unidos.  Compensaremos la diferencia con recortes de gastos, nuevos impuestos sobre corporaciones gigantes y sobre el 1% más rico de los estadounidenses y al tomar medidas agresivas contra la evasión de impuestos y el fraude. Los impuestos de la clase media no aumentarán un centavo.

Simple y sencillamente, esas son nuestras dos opciones. Un sistema que no funciona y que deja a millones de personas sin cobertura mientras los costos siguen creciendo y las compañías de seguro continúan obteniendo miles de millones de dólares en ganancias. O, por aproximadamente el mismo costo, un sistema nuevo que reduce los costos promedios generales de salud, y que ayuda a las familias típicas de la clase media a ahorrar alrededor de $12,400 en primas de seguro y otros costos de atención médica relacionados.

Ningún aumento a los impuestos de la clase media. $11 billones regresarán a los bolsillos de las familias estadounidenses. Esto es sustancialmente mayor que la mayor reducción de impuestos en la historia de Estados Unidos.

No todos los candidatos a la presidencia respaldan el movimiento a un sistema de Medicare para todos. Algunos que apoyan Medicare para todos tendrán diferentes ideas de cómo financiarlo y estructurarlo. Todos sabemos que una transición real tiene que suceder. Pero no obtenemos las cosas por las que no luchamos.

Cada candidato que se oponga a mi objetivo de largo plazo de Medicare para todos deberá explicar por qué la “opción” de seguros privados es más importante que la libertad de elegir el mejor doctor para ti sin preocuparte si están en la red de cobertura o no. Por qué esto es más importante que poder elegir el medicamento recetado adecuado sin tener que preocuparse por las enormes diferencias en los copagos. Por qué es más importante que poder empezar una pequeña empresa o elegir comenzar un empleo nuevo sin preocuparte si tendrás cobertura de cuidado de salud y cuánto costará.

Cada candidato que se oponga a mi objetivo a largo plazo de Medicare para todos debe proponer su propio plan de cobertura para todos sin que le cueste a el país más de lo que ya se gasta en cuidado de salud y al mismo tiempo devolviendo $11 billones a los bolsillos del pueblo estadounidense al eliminar las primas y los costos adicionales. En caso que no estén dispuestos a hacerlo, deberán admitir que para ellos es más importante proteger los beneficios de las aseguradoras privadas y las compañías farmacéuticas, y la inmensa fortuna del 1% más adinerado y las corporaciones gigantes, en lugar de proporcionar un transformador alivio financiero a cientos de millones de familias estadounidenses.

Y cada candidato que se oponga a mi objetivo a largo plazo de Medicare para todos, deberá proponer su propio plan que asegure que cada persona en los Estados Unidos pueda recibir atención médica de alta calidad sin irse a la quiebra. También deben explicar cómo planean pagar por ello. Si no están dispuestos a hacer esto, deberán admitir que sus medidas dejan a millones de personas sin cobertura. 

Y no se equivoquen: Cualquier candidato que se oponga a mi objetivo de largo plazo de Medicare para todos y se niegue a responder estas preguntas directamente deberá admitir que no tiene una estrategia real para ayudar al pueblo estadounidense y para resolver los enormes costos de la atención médica en este país. Necesitamos planes, no consignas.

EL COSTO DE MEDICARE PARA TODOS

Una conversación seria sobre cómo financiar  Medicare para todos primero requiere determinar cuánto costará este sistema.

En años recientes, varios economistas y centros de estudios han intentado estimar el costo de un sistema de pagador único en los Estados Unidos. Toman en consideración cuánto cambiarán nuestros costos nacionales del cuidado de salud durante un periodo de diez años y oscilan de una disminución de $12.5 billones a un aumento de $7 billones. También consideran cuánto dinero adicional necesitaría el gobierno federal para financiar este sistema y esos estimados oscilan entre un mínimo de $13.5 billones y un máximo de $34 billones durante diez años.

Porque nadie puede realmente pronosticar el futuro, estas variaciones en los estimados son debidas a diferentes suposiciones de cómo algunas partes de nuestro sistema de salud funcionarán bajo Medicare para todos. Pero la mayor parte de la diferencia se atribuye a decisiones políticas. Y aunque el proyecto de ley de Medicare para todos comunica claramente algunas de estas decisiones, como los beneficios generosos, la cobertura de cuidado a largo plazo y los cero-costos adicionales, sigue sin tener respuestas a preguntas muy importantes. ¿Cuánto pagaremos por la atención médica y los medicamentos recetados? ¿Qué hacemos con el dinero existente que los estados invierten en el programa de Medicaid? ¿Cuán agresivamente reduciremos los costos administrativos? Elegir opciones agresivas significa tener un costo total más bajo. Las opciones menos agresivas resultan en un costo total más alto.

Los candidatos que realmente esten tomando en serio la presidencia deben hablar directamente sobre estos temas y establecer sus planes para controlar costos, especialmente aquellos que son escépticos de Medicare para todos. Porque ya sea que hagamos cambios modestos o transformadores a nuestro sistema de cuidado de salud, el cáncer, la diabetes, los derrames cerebrales, el Alzheimer’s y el Parkinson’s no van a simplemente desaparecer. Y sin un liderazgo fuerte, tampoco desaparecerá el enorme costo de la atención médica en los Estados Unidos que está llevando a nuestras familias a la bancarrota. 

He pedido a los expertos que consideren los costos a largo plazo de mi plan para implementar Medicare para todos dentro de los próximos diez años: Dr. Donald Berwick, uno de los mayores expertos de la nación en cuanto al sistema de salud y quien dirigió los programas de Medicare y Medicaid bajo el presidente Obama y Simon Johnson, el ex jefe economista del Fondo Monetario Internacional y profesor de la universidad MIT. Sus análisis comienzan con las suposiciones de un estudio reciente realizado por el “Urban Institute” y luego examinan cómo cambiaría ese estimado de costos a medida que se apliquen ciertas opciones claves en la política. Estos expertos concluyen que mi plan reduciría levemente la cantidad proyectada que Estados Unidos pagaría por el cuidado de salud en los próximos 10 años, proporcionando a la vez un mejor servicio para todos.

REDUCIR LOS COSTOS ADMINISTRATIVOS DE LAS COMPAÑÍAS DE SEGURO

El modelo de negocios de las compañías privadas de seguro es obvio: quieren pagar menos por la atención médica de lo que reciben en primas. Este modelo es una pérdida de tiempo y dinero, por lo mucho que pasan documentado y discutiendo sobre quién le debe dinero a quien. Increíblemente, las compañías de seguros gastan $350 mil millones anualmente en costos administrativos. Aún así, con sus facturas complicadas, le pasan enormes costos administrativos adicionales a hospitales, doctores y millones de otros profesionistas. También, aumentan los costos incurridos por los empleadores cuando intentan navegar la complejidad de proveer seguro médico a sus empleados.

Medicare para todos ahorrará dinero al reducir los  costos administrativos para las compañías aseguradoras en nuestro sistema actual. Los expertos que evaluaron mi plan notaron que las aseguradoras privadas tenían costos administrativos del 12% en las primas recolectadas en el 2017, mientras Medicare mantuvo sus costos administrativos a solo el 2.3%. Mi plan asegura que Medicare para todos funcione de manera tan eficiente como el Medicare tradicional al establecer el gasto administrativo neto al 2.3%. 

REFORMA COMPRENSIVA DE PAGOS 

En el 2016, Estados Unidos pagó casi el doble en atención médica que diez países de altos ingresos y estos costos han ido aumentado constantemente por décadas, pasando del 5.2% del PIB (Producto Interno Bruto) de Estados Unidos en 1963 al 17.9% en el 2017. Pero en vez de llevar a mejores resultados en la salud, los estadounidenses tienen una esperanza de vida más baja que residentes de otros países de altos ingresos, una tasa de mortalidad infantil más alta y una tasa de obesidad más alta.

Estudios continúan demostrando que lo que aumenta los gastos no es que tan a menudo las personas usen el sistema de cuidado de salud—a menudo se refiere como la “utilización”— sino, cuánto pagan las personas. En comparación a otros países con altos ingresos, los estadounidenses simplemente pagan más por el cuidado de salud. Pagamos más en costos administrativos y por medicamentos recetados.

Una cirugía del corazón (conocida como “bypass” en inglés) que cuesta aproximadamente $16,000 en Holanda, cuesta un promedio de $75,000 en los Estados Unidos. Una tomografía computarizada (también conocida como un “CT Scan” en inglés) que cuesta $97 en Canadá,  cuesta un promedio de $896 aquí. Y en los Estados Unidos, los hospitales pueden cobrarle a los padres nuevos solo por cargar a sus hijos después de su nacimiento. 

Mientras tanto, las empresas de capital privado luchan contra la legislación bipartidaria en Washington que podría socavar la rentabilidad de sus inversiones o evitar que sus hospitales envíen facturas inesperadas a los pacientes. Y los salarios de los ejecutivos en el sector médico continúan aumentando. Entre el 2005 y 2015, los salarios de los ejecutivos de hospitales sin fines de lucro aumentaron en un 93% a un promedio de más de $3 millones. Y el año pasado, 62 ejecutivos de cuidado médico fueron pagados en combinación $1.1 mil millones, más de lo que el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) invirtió en prevención de enfermedades crónicas.

Si queremos que el pueblo estadounidense pueda pagar por su cuidado de salud, debemos controlar los costos. La reforma comprensiva de pagos, incluida en Medicare para todos, reducirá lo que se paga por este componente de la atención médica. Bajo mi plan, Medicare para todos reducirá drásticamente los costos administrativos y reembolsará a los médicos y a otros proveedores (no localizados en hospitales) las tarifas actuales de Medicare. Mi plan también equilibrará las tasas del presupuesto de manera neutral, lo que aumenta los reembolsos para los proveedores de atención primaria y reduce los reembolsos por especialidades pagadas en exceso. Mientras las compañías de seguros privadas pagan tasas más altas, se espera que este sistema continúe compensando a los proveedores aproximadamente a la misma tasa general que están recibiendo actualmente. ¿Por qué? Esto se debe en parte a que los proveedores ahora recibirán tarifas pagadas de Medicare para sus pacientes de Medicaid: un aumento sustancial. Pero también se debe a que los proveedores pasan muchísimo tiempo facturando e interactuando con las compañías de seguros, lo que reduce su eficiencia y les quita tiempo a los pacientes. Algunos estiman que los hospitales pagan $210 mil millones en promedio anualmente en estos costos.

El Instituto de Medicina, el cual no es partidista, estima que estos gastos desperdiciados son el 13% de los ingresos de las oficinas médicas, 8.5% para hospitales y 10% para otros proveedores. Mejor eficiencia ahorrará tiempo y dinero para los médicos, ayudando a mejor compensar los ingresos que perderán al deshacerse de las tasas más altas del seguro privado.

Bajo mi estrategia, Medicare para todos reducirá drásticamente los costos administrativos y reembolsará a los hospitales un promedio del 110% de las tarifas actuales de Medicare, con ajustes apropiados para hospitales en áreas rurales, hospitales universitarios y otros proveedores de atención médica con estructuras complejas de costos. En el 2017, a los hospitales que atendieron a pacientes con cobertura de Medicare se les pagó aproximadamente un 9.9% menos de lo que costó cuidar a ese paciente. El aumento que propongo bajo el plan de Medicare para todos cubrirá los costos actuales de los hospitales. Además, costos hospitalarios disminuirán sustancialmente con procesos administrativos más simples, precios de medicamentos recetados más bajos, el fin de deudas incobrables por atención no compensada y más pacientes con cobertura buscando atención médica. 

Medicare actualmente reconoce que cada proveedor no está en la misma situación y mi programa de Medicare para todos mantiene estos ajustes de tarifa base tomando en cuenta la ubicación y otros factores. En mi plan para comunidades rurales en Estados Unidos, por ejemplo, me he comprometido a crear una nueva designación bajo Medicare para hospitales rurales debido a los desafíos únicos que enfrentan estos sistemas de salud. Por eso, mi plan permite ajustes por encima de la tarifa promedio del 110% para ciertos hospitales, como los hospitales rurales y de enseñanza, y por debajo de esta cantidad para los hospitales que ya están funcionando bien con las tarifas actuales de Medicare. La cobertura universal también tendrá un efecto positivo en los hospitales rurales. Debido a que las personas que viven en condados rurales tienen más probabilidades de no tener seguro que las personas que viven en condados urbanos, estos hospitales actualmente brindan mucha atención no compensada. Medicare para todos soluciona este problema. Anteriormente he presentado inversiones adicionales para aumentar la cantidad de Centros de Salud Comunitarios y aumentar nuestra fuerza laboral en el sector de cuidado de salud en comunidades rurales e indígenas. Todo esto mientras tomamos medidas en contra de las fusiones anticompetitivas que crean peores resultados y mayores costos para las comunidades rurales.

También podemos aplicar varias reformas de sentido común y bipartidarias que han sido propuestas para el programa actual de Medicare. Hoy en día, por ejemplo, las aseguradoras pueden cobrar precios drásticamente diferentes por el mismo servicio dependiendo en donde fue recibido. Bajo Medicare para todos, los proveedores serán compensados con la misma cantidad por el mismo procedimiento, ahorrando cientos de miles de millones de dólares. También podemos hacer ajustes a servicios por los que sabemos que Medicare actualmente paga demasiado—como la atención “post-aguda” o a largo plazo—ajustando ligeramente estos pagos mientras se toma en cuenta el estado de salud del paciente, lo que reducirá aún más los costos de atención médica.

También cambiaremos las tasas de pagos para que lo que estamos pagando brinde mejores resultados en vez de solo reembolsar más servicios. Construiremos sobre el éxito de reformas basadas en valores permitidas por el “Affordable Care Act”, incluso al instituir pagos combinados para la atención hospitalaria y por 90 días de atención post-aguda. En lugar de pagar a los proveedores por cada servicio individual, los pagos combinados reembolsan a los proveedores por un "episodio" completo de atención y se ha demostrado que mejoran los resultados y controlan los costos. Estos paquetes ayudan a garantizar que los diferentes proveedores de un paciente se comuniquen porque todos están vinculados al mismo pago.

RESTAURAR LA COMPETENCIA

La consolidación del cuidado de salud ha contribuido a un incremento en costos. Un análisis del 2016 encontró que más del 90% de áreas metropolitanas tienen mercados de proveedores de salud que están altamente concentrados o super concentrados. Y a pesar de las mismas promesas vacías que vemos cada vez que hay una consolidación en la industria—en este caso que los hospitales más grandes proveerán mejor atención—los datos no han confirmado esto. De hecho, es todo lo contrario. Mayor competencia entre proveedores crea incentivos para mejorar la atención y ese incentivo sólo aumentará bajo un sistema de Medicare para todos, donde la calidad y no el precio, es el diferenciador principal  en el sistema.

 Bajo Medicare para todos, los hospitales no podrán obligar a algunos pacientes a pagar más porque el hospital no puede ponerse de acuerdo con su compañía de seguro. Al contrario, debido a que todos tendrán un buen seguro, los proveedores tendrán que competir al proveer una mejor atención médica y al tener tiempos de espera más cortos para atraer a más pacientes.

Es por eso que nombraré a oficiales de antimonopolio al Departamento de Justicia y a la Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés) y permitiré que hospitales desinviertan voluntariamente sus valores para restablecer la competencia en el mercado. También me he comprometido anteriormente a fortalecer la supervisión de la FTC sobre las organizaciones de cuidado de salud, incluyendo a los hospitales sin fines de lucro, para tomar medidas contra el comportamiento anticompetitivo. Y ordenaré a mi FTC que bloquee todas las fusiones futuras de hospitales a menos que estas compañías puedan comprobar que la entidad recién fusionada mantendrá o mejorará la atención.

CONTROLAR LOS COSTOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 

Los estadounidenses pagan más por los medicamentos recetados que cualquier otro país en el mundo: $333 mil millones en solo el 2017. Los estadounidenses gastaron en promedio $1,222 por persona en medicamentos recetados, mientras que el siguiente país con mayor gasto, Suiza, gastó $963 por persona. La razón no es porque los estadounidenses usan más medicamentos recetados, si no porqué las leyes han permitido que las compañías farmacéuticas le cobren a las compañías de seguros y pacientes tasas exorbitantes. En un ejemplo ahora infame, cuando la compañía “Turing Pharmaceutical” compró los derechos al medicamento “Daraprim” para el VIH, la compañía subió el precio rápidamente de este medicamento esencial de $13.50 por pastilla a $750 por pastilla. El precio de la insulina se disparó, forzando a personas a arriesgar sus vidas al racionarla. Y mientras los precios continúan a subir, más estadounidenses recurren a Canadá para buscar precios más asequibles.

Controlar los costos de los medicamentos recetados debe ser una prioridad para cualquier presidente y no hay mejor manera de hacerlo que a través de Medicare para todos. Mi administración utilizará un conjunto de herramientas para establecer un objetivo de ahorro neto que reducirá los precios de Medicare para medicamentos recetados de marca en un 70% y los precios de los genéricos en un 30%, con un enfoque inicial en medicamentos más caros.

Bajo Medicare para todos, el gobierno federal tendrá poder real para negociar precios más bajos para pacientes. Adoptaré una versión modificada del mecanismo descrito en la ley H.R. 3—conocida coma “Lower Prescription Drug Costs Now Act” en inglés—que utiliza impuestos especiales para llevar a los fabricantes a negociar los precios de los medicamentos de marca y genéricos, sin medicamentos que excedan el 110% del precio promedio del mercado internacional. Además, elimina el límite de la cantidad de medicamentos que Medicare puede negociar y elimina el "precio objetivo” para que Medicare pueda potencialmente negociar precios más bajos en comparación con otros países.

Si las negociaciones fallan, usaré dos herramientas—la licencia obligatoria y la manufactura pública—para que mi administración pueda asegurar el acceso de los pacientes a medicamentos al anular la patente, como es reflejado en la Ley de “Medicare Negotiation and Competitive Licensing”, o  al proporcionar fondos públicos para apoyar la manufactura de estos medicamentos, como está reflejado en mi Ley de Manufactura de Medicamentos Asequibles. Medicare para todos también incentivará a las compañías farmacéuticas a crear los medicamentos que necesitamos, como antibióticos, tratamientos para el cáncer y vacunas. No solo se trata de reducir los precios de los medicamentos. También hay que asegurar que los pacientes reciban importantes terapias farmacológicas por adelantado para mantenerse sanos, y que esto cueste una fracción en comparación con un tratamiento más severo en el futuro. Las aseguradoras, que solo pueden cubrir a las personas durante algunos años de su vida, ven esas inversiones en salud a largo plazo como un costo que nunca recuperarán, por lo que no tienen un incentivo financiero y niegan a los pacientes estos tratamientos. Pero Medicare para todos cubre a cada paciente por el resto de sus vidas. No hay ningún incentivo para negar los medicamentos recetados necesarios a personas solo porque los beneficios a largo plazo no benefician su compañía de seguro privado.

DETENER EL AUMENTO DE COSTOS MÉDICOS 

Año tras año, los costos del cuidado de salud en los Estados Unidos han crecido a tasas superiores al crecimiento del PIB, alcanzando un enorme 17.9% del PIB en el 2017. Los expertos creen que los cambios en los costos de los medicamentos recetados y los sistemas de pago que he descrito alinearán las tasas de crecimiento con el PIB del país. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) proyecta que será un promedio de 3.9% para la próxima década. Si las tasas de crecimiento superan esta cifra, utilizaré las herramientas disponibles, que incluyen presupuestos globales, presupuestos basados en la población y reducciones automáticas de tasas, para volver a alinearlo.

REDIRIGIR LOS COSTOS DEL CUIDADO DE SALUD FINANCIADOS POR LOS CONTRIBUYENTES

A través de Medicaid y planes públicos de seguros médicos para empleados estatales, los gobiernos estatales y locales tienen una gran responsabilidad para el financiamiento de la cobertura del cuidado de salud en los Estados Unidos. Bajo mi plan de Medicare para todos, redirigiremos $6 billones en pagos de seguros gubernamentales estatales y locales existentes al sistema Medicare para todos. Esto es similar al mecanismo que la administración de George W. Bush usó para redirigir los gastos públicos de Medicaid al gobierno federal bajo el programa de medicamentos recetados de Medicare. Bajo este requisito, los gobiernos estatales y locales redirigirán $3.3 billones de sus gastos públicos actuales para apoyar a Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (conocido como CHIP, en inglés) y $2.7 billones de lo que actualmente están pagando en primas de seguros privados para sus empleados en Medicare para todos. Debido a que reducimos la tasa de crecimiento del gasto público en salud, los gobiernos estatales pagarán menos de lo que tendrían que pagar sin Medicare para todos. También tendrán presupuestos mucho más predecibles, lo que resultará en una mejor planificación para las prioridades estatales y comunitarias.

Estas decisiones políticas representan reducciones significativas en los niveles actuales de los costos del cuidado de salud . En comparación con el estimado del “Urban Institute”, ahorrarán más de $7 billones en diez años, lo que elevará la parte esperada de ingresos federales adicionales a un poco más de $26 billones para ese período. Después de incorporar los $6 billones que redirigiremos de los estados para ayudar a financiar Medicare, los expertos concluyen que el la inversión total requerida por parte del gobierno federal para promulgar Medicare para todos será de $20.5 billones.

FINANCIAR MEDICARE PARA TODOS

Medicare para todos hace al gobierno federal responsable por los costos del cuidado de salud.  Medicare para todos cuesta lo mismo que nuestro sistema actual, pero costará menos a largo plazo. La cuestión no es sobre si los Estados Unidos debe pagar más, es sobre quién debe pagar. 

En este momento, el costo total del cuidado de salud para los Estados Unidos está proyectado a ser de $52 billones durante los próximos diez años. Este dinero vendrá de cuatro fuentes diferentes: El gobierno federal, gobiernos estatales, empleadores, e individuos que necesitan atención médica. Bajo mi plan de Medicare para todos, la mayoría de la fuente de estos fondos permanecerá igual:

  • Las inversiones federales existentes en Medicare y Medicaid ayudarán a financiar Medicare para todos.

  • Las inversiones estatales actuales en el seguro de salud continuarán en forma de pagos a Medicare, de esta manera los estados estarían mejor porque tendrían una mayor previsibilidad a largo plazo y pagarían menos con el tiempo ya que estos costos crecerán más lentamente de lo actual.

  • Las contribuciones del sector privado existentes a seguros médicos continuarán en forma de contribuciones a Medicare, pero los empleadores tendrán mejores resultados bajo mi plan porque pagarán menos.

La mayor diferencia será esta: la del gasto individual en cuidado de salud.

En los próximos diez años, personas individuales pagarán $11 billones por cuidado de salud en forma de primas, deducibles, copagos y costos adicionales del bolsillo. Bajo mi plan de Medicare para todos, este monto caerá de $11 billones a prácticamente cero.

Les solicite a los mejores expertos—Mark Zandi, el jefe economista de “Moody’s Analytics”; Betsey Stevenson, la ex jefe economista del Departamento de Labor bajo la administración Obama; y Simon Johnson—que examinen opciones de cómo podemos recuperar esa diferencia de $11 billones. Concluyeron que lo podemos lograr con nuevos impuestos sobre las empresas financieras, corporaciones gigantes y el 1% de las personas más ricas, y asegurándonos que los ricos paren de evadir los impuestos actuales.

No necesitamos aumentar impuestos a la clase media ni un centavo para financiar Medicare para todos. 

Esto es lo que haremos:

REEMPLAZAR LO QUE PAGAN LOS EMPLEADORES POR EL CUIDADO DE SALUD CON UNA NUEVA CONTRIBUCIÓN DEL EMPLEADOR A MEDICARE 

Empecemos con un hecho básico: Las compañías estadounidenses ya están pagando mucho por el cuidado de salud de sus empleados. Está proyectado que pagarán casi $9 billones durante los próximos diez años, principalmente en contribuciones del empleador para seguro médico de sus empleados y costos relacionados con la atención médica para empleados bajo la compensación laboral y para aquellos con discapacidad a largo plazo. En vez de que los empleadores envíen pagos a compañías de seguro privadas, ellos pueden enviar pagos al gobierno federal para Medicare en forma de una contribución del empleador a Medicare.

Será un mejor trato que el que tienen ahora: Los empleadores pagarán menos de lo que pagan actualmente y ahorrarán $200 mil millones durante los próximos diez años.

Para calcular su nueva contribución del empleador a Medicare, los empleadores tendrán que determinar cuánto han pagado por el cuidado de salud en los últimos años y dividirlo por el número de empleados en esa compañía por esos años para determinar el promedio del costo por cada empleado. (Las compañías incluirán a los empleados de medio tiempo en el total basándose en el número de horas que completan en un año). Bajo el primer año de Medicare para todos, los empleadores tomarían el costo promedio, ajustandolo hacia arriba para tener en cuenta el aumento general del costo nacional por el cuidado de salud y multiplicarlo por el número total de empleados ese año. Su contribución al programa de Medicare será del 98% de ese total, asegurando que todas las compañías que pagan por el cuidado de salud actualmente paguen menos de lo que tendrían que pagar si ofrecieran a sus empleados un seguro privado comparable.

Un cálculo similar aplicará a las entidades que no son sujetas a impuestos de ingresos corporativos (también conocidas como “pass-through entities” en inglés), como las firmas de abogados o fondos privados, aunque muchas de las personas que trabajan ahí no son consideradas empleados. Las personas que trabajan por cuenta propia estarían exentas de hacer contribuciones al programa de Medicare a menos que excedan un cierto umbral de ingresos.

Los pequeños negocios que tienen menos de 50 empleados también serán exentos de este requisito si actualmente no pagan por la cobertura médica de sus empleados. Cuándo negocios nuevos o existentes sobrepasen este límite de empleados, introduciremos un requisito para que hagan contribuciones al programa de Medicare equitativas al gasto promedio nacional del cuidado de salud por cada empleado en esa compañía. Las empresas que están en proceso de fusión pagarán un costo promedio del cuidado de salud por cada empleado de las dos empresas que se están fusionando.

Los empleadores que actualmente ofrecen cobertura médica bajo un acuerdo de negociación colectiva podrán reducir su contribución de empleador a Medicare si transfieren esos ahorros a los trabajadores en forma de mayores salarios, pensiones u otros beneficios negociados colectivamente. Compañías nuevas o existentes que entren a un acuerdo de negociación colectiva con sus empleados después de la promulgación de Medicare para todos podrán reducir sus contribuciones al programa de Medicare de la misma manera. Los empleadores pueden reducir sus requisitos de contribución al costo promedio nacional de atención médica por empleado.

De esta manera, mi plan ayuda a los sindicatos que ya han negociado beneficios de cuidado de salud y crea un nuevo incentivo para la sindicalización al hacer que la negociación colectiva sea atractiva tanto para los trabajadores como para los empleadores como una forma de potencialmente reducir las contribuciones del empleador al programa de Medicare.

Con el tiempo, el costo del cuidado de salud por empleado para un empleador cambiaría gradualmente para converger en el costo promedio del cuidado de salud por empleado a nivel nacional. Esto ayuda a garantizar que el sistema sea justo, pero también les da tiempo a los empleadores y empleados para adaptarse al sistema nuevo.

Si no cumplimos con el objetivo de $8.8 billones en ingresos en los próximos diez años, recuperaremos los ingresos perdidos con un requisito de contribución suplementaria del empleador a Medicare para grandes empresas que proveen a sus ejecutivos  una compensación extremadamente alta y que tienen tasas de recompra de acciones.

 Hay varias formas de estructurar la contribución de un empleador al programa de Medicare para todos. Esta estrategia particular puede ayudar a los empleadores estadounidenses de varias maneras:

  • Los empleadores ahorrarían colectivamente $200 mil millones durante los próximos diez años.

  • Los empleadores reciben más certeza sobre cómo sus costos variarán con el tiempo y afectarán sus finanzas.  

  • Los negocios pequeños que a menudo sufren cuando compiten por los empleados porque no pueden pagar para ofrecer cobertura de cuidado médico, no tendrán que competir contra negocios más grandes. 

  • Los empleadores pueden reducir su contribución al Medicare, al apoyar esfuerzos de sindicalización y negociación con los trabajadores para proporcionar mejores salarios y beneficios, que reducirá los costos y promoverá negociaciones colectivas al mismo tiempo. 

  • Debido a que mi plan mantiene el crecimiento de los costos del cuidado de salud a niveles del PIB, las empresas tendrán balances estables que crecerán con la economía en lugar de desplazar otras prioridades.

Al solicitar a los empleadores que paguen un poco menos de lo que ya se proyecta pagarán por el cuidado de salud, estaremos más cerca a nuestra meta de cubrir el costo de mi plan de Medicare para todos. 

Aumento automático en los salarios 

Medicare para todos devuelve una gran cantidad de dinero a los bolsillos del pueblo estadounidense. Una manera en que logra hacer eso es al tomar la parte de las primas que los empleados pagan a través de un seguro patrocinado por el empleador—esa línea en los talones de pago cada semana o mes que dice "seguro de salud"—y devolverlo a la clase trabajadora. 

Y un mayor salario para los trabajadores también significa ingresos fiscales adicionales al solo aplicar nuestros impuestos existentes: Aproximadamente $1.15 billones si aplicamos tasas de impuesto efectivas promedias.

Medicare para todos ahorra dinero a las personas de otras maneras también. Con Medicare para todos, nadie tendrá que ahorrar dinero en una cuenta de ahorros de salud (conocida como HSA por sus siglas en inglés) u otras cuentas de ahorro similares para intentar protegerse contra un incidente inesperado en el futuro. Y porqué los gastos individuales en primas, deducibles, copagos y costos adicionales del bolsillo prácticamente desaparecerán, la exención fiscal para gastos médicos que sobrepasan el 10% del ingreso bruto ajustado se vuelve irrelevante. Colectivamente, estos cambios generarían otros $250 mil millones en ingresos públicos.  

En total, otros $1.4 billones en fondos para Medicare para todos se generan automáticamente a través de los impuestos existentes sobre la enorme cantidad de dinero que ahora se devolverá a los bolsillos de las personas al cambiarse a un sistema de Medicare para todos sin prácticamente cero gastos individuales del cuidado de salud.

Esto significa lo siguiente: Podemos generar casi la mitad de lo que necesitamos para cubrir Medicare para todos al solo solicitar a los empleadores que paguen un poco menos de lo que ya se proyecta que pagarán a través de impuestos existentes. 

¿Así que de dónde viene el resto del dinero que nos permite eliminar las primas, los deducibles, los copagos y la mayoría de costos adicionales de bolsillo para cada estadounidense? De cuatro fuentes: (1) una mejor ejecución de nuestras leyes de impuestos existentes para detener a las personas que evaden sus obligaciones de impuestos; (2) de impuestos específicos al sector financiero, las grandes corporaciones y al 1% de las personas más ricas; (3) de mi estrategia migratoria; y (4) al poner fin a un fondo ilícito para gastos de defensa.

CONTROLAR LA EVASIÓN DE IMPUESTOS Y EL FRAUDE

El gobierno federal tiene una brecha fiscal de casi el 15% entre lo que recauda en impuestos y lo que realmente se debe a causa de la falta de aplicación sistemática de nuestras leyes fiscales, la evasión fiscal y el fraude. Si esta brecha del 15% persiste durante los próximos diez años, recaudaremos la increíble cantidad de $7.7 billones menos en impuestos federales de lo que exige la ley. Al invertir en un sistema más estricto y en la adopción de mejores prácticas en la declaración, retención y presentación de impuestos, los expertos predicen que podemos cerrar la brecha fiscal por un tercio, generando aproximadamente $2.3 billones en ingresos federales adicionales sin un solo nuevo impuesto.

Gran parte de nuestro problema actual es que estamos permitiendo que los contribuyentes más ricos se salgan con la suya y paguen menos de lo que deben. Los estudios muestran que el 5% de los contribuyentes más ricos alteran sus ingresos con mayor frecuencia que el 90% del resto de la población.

Los adinerados y sus aliados en Washington han trabajado para recortar el presupuesto del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) dejándolo sin los recursos que necesita. La agencia hoy tiene aproximadamente el mismo número de oficiales de ingresos que cuando la economía era un séptimo de su tamaño actual en la década de los 50s. El IRS insiste en enfocarse en los contribuyentes de bajos ingresos en lugar de los ricos, a pesar de que la cantidad de ingresos que podemos recuperar de los contribuyentes ricos es mucho más.

Sabemos como solucionar este problema. Podemos aprender de lo que funciona en otros países con brechas fiscales mucho más bajas y confiar en las recomendaciones de expertos en ingresos. Este es el plan:

  • Aumentar sustancialmente el financiamiento al IRS, incluyendo la División de Investigaciones Criminales. El Departamento del Tesoro estimó en su solicitud de presupuesto para el año fiscal del 2017 que cada dólar invertido en la aplicación del IRS genera casi $6 en ingresos adicionales, sin incluir un efecto de disuasión indirecta de tres veces esa cantidad.

  • Ampliar los requisitos de retención e informes de terceros. Investigaciones muestran que los informes de terceros y las retenciones reducen sustancialmente la tasa de declaración errónea de impuestos.

  • Fortalecer la ejecución de la Ley de Cumplimiento Tributario de Cuentas Extranjeras (FATCA, por sus siglas en inglés). FATCA requiere que las instituciones financieras extranjeras reporten las tenencias e ingresos de los contribuyentes estadounidenses, pero el IRS generalmente no compara sistemáticamente estos informes con las declaraciones de impuestos individuales. Tampoco responsabilizamos realmente a las empresas financieras extranjeras por ignorar sus obligaciones de reportar. Hacer coincidir automáticamente los informes de FATCA con las declaraciones de impuestos e instituir sanciones para las instituciones financieras extranjeras no conformes ayudaría a reducir la brecha fiscal. 

  • Simplificar las obligaciones de presentación de impuestos en línea con otros países comparables con brechas fiscales más bajas, incluso mediante la implementación de mi proyecto de ley para simplificar la presentación de impuestos y el uso de "declaraciones inteligentes" para mejorar la presentación de informes honestos.

  • Redirigir los recursos de monitoreo de contribuyentes de bajos ingresos hacia los contribuyentes de altos ingresos. 

  • Aumentar el programa de cumplimiento de los no declarantes, fortalecer los requisitos para reportar el ingreso internacional, usar los informes de transacciones en moneda existentes para asegurar cumplimiento a los ingresos en efectivo y aumentar los requisitos en los informes para las monedas virtuales o criptomonedas, como lo sugiere el inspector general del Departamento del Tesoro.

  • Permitir que los empleados que divulguen evasión y abuso de impuestos utilicen las protecciones que brinda la Ley de Reclamaciones Falsas y otras protecciones para denunciantes.

Los expertos que analizaron estas ideas estimaron que si las implementamos, podríamos cerrar la brecha fiscal por un tercio del 15% al 10%, acercándonos a la brecha fiscal en países como el Reino Unido (5.6%). Esto producirá otros $2.3 billones en ingresos federales netos, sin imponer un solo impuesto nuevo.

IMPUESTOS OBJETIVOS SOBRE EL SECTOR FINANCIERO, LAS GRANDES CORPORACIONES Y EL 1% DE LAS PERSONAS MÁS RICAS

 Podemos generar muchos de los ingresos restantes que necesitamos para Medicare para todos al simplemente eliminar los incentivos negativos en nuestro sistema impositivo actual y solicitar a aquellos que han obtenido muchas ganancias en las últimas décadas que paguen su parte justa.

Comencemos con el sector financiero. Han pasado más de diez años desde la crisis financiera del 2008, y aunque muchas familias todavía están lidiando con las consecuencias, el sector financiero está obteniendo ganancias récord. Mientras tanto, el riesgo de otra crisis financiera sigue siendo demasiado alto. Al imponer impuestos y tarifas específicas a las empresas financieras, podemos generar los ingresos necesarios y también hacer que nuestro sistema financiero sea más seguro.

Por ejemplo, un pequeño impuesto sobre las transacciones financierasuna décima parte del un por ciento sobre la venta de bonos, acciones o derivadosgeneraría unos $800 mil millones en ingresos durante los próximos diez años. El impuesto se evaluaría y cobraría a las empresas financieras, y probablemente tendría poco o ningún efecto sobre la mayoría de los inversionistas. En cambio, según los expertos, el impuesto podría ayudar a disminuir lo que los estadounidenses pagan en honorarios por sus inversiones y reducir el tamaño de las partes relativamente improductivas del sector financiero.

También podemos imponer una tarifa a los grandes bancos que los aliente a asumir menos pasivos y a reducir el riesgo que representan para el sistema financiero. Una pequeña tarifa que se aplique solo a los aproximadamente cuarenta bancos más grandes del país generaría $100 mil millones adicionales en los próximos diez años y al mismo tiempo haría que nuestro sistema financiero fuera más seguro y resistente.

Además, podemos hacer algunos cambios básicos para garantizar que las grandes corporaciones paguen su parte justa, para solucionar algunos problemas fundamentales en nuestro sistema actual que alientan a las empresas a transferir empleos e inversiones al extranjero. Estos cambios generarán un estimado de $2.9 billones durante los próximos diez años.

Por ejemplo, nuestro sistema impositivo actual permite a las compañías deducir el costo de ciertas inversiones que hacen en activos más rápido de lo que esos activos se desvalorizan. Eso significa que si una compañía compra una máquina por un millón de dólares, puede deducir un millón de dólares de sus impuestos ese mismo año, incluso si la máquina solo pierde $100,000 en valor al año. Dejar que la compañía cancele los $900,000 adicionales de una vez es como darles un préstamo del gobierno sin cobrar interés

 Eso podría valer la pena si esa compañía respondiera a esta exención fiscal al invertir más y desarrollar más negocios. Pero los datos sugieren que esto no está sucediendo porque las compañías en realidad no valoran estos aplazamientos de impuestos tanto como suponen los políticos. La mayoría de las compañías están haciendo las mismas inversiones que habrían hecho de todos modos, en plazos diferentes y obteniendo una cancelación a cambio. Algunos expertos incluso sugieren que costos acelerados podrían inducir a menor inversión nacional y no más.

Es por eso que propongo deshacerme de este vacío legal. Bajo mi plan, las compañías todavía podrán presentar la depreciación de sus activos pero lo harán de una manera que refleje con mayor precisión la pérdida real de valor. Esto generaría $1.25 billones durante un periodo de diez años.

También podemos evitar que las corporaciones multinacionales gigantes se llamen a sí mismas compañías estadounidenses mientras mantienen sus ganancias en el extranjero para evitar pagar su parte por inversiones estadounidenses.

Actualmente, una corporación multinacional de los Estados Unidos puede generar miles de millones en ganancias y atribuirlo a una empresa que estableció en un lugar como las Islas Caimán, donde no hay impuestos corporativos. El proyecto de ley de impuestos de Trump supuestamente afirmó que abordaría este problema al crear una tasa impositiva mínima global para las corporaciones, pero ese impuesto mínimo es demasiado bajo y fácil de manipular: Es el resultado de un fuerte cabildeo por parte de las compañías multinacionales. Aunque Trump y los republicanos del Congreso afirmaron que su impuesto mínimo evitaría que las empresas transfirieran las ganancias a los llamados paraísos fiscales y limitaría la deslocalización, está sucediendo todo lo contrario. El enfoque actual alienta a las empresas a trasladar sus ganancias a paraísos fiscales y de hecho, incentiva a las empresas estadounidenses a enviar sus operaciones al extranjero.

Es por eso que propongo instituir un impuesto mínimo que diferirá por país sobre las ganancias extranjeras del 35%, igual a una tasa impositiva corporativa máxima restablecida para las empresas estadounidenses, sin permitir que las corporaciones difieran esos pagos. Bajo mi plan, las corporaciones tendrían que pagar la diferencia entre el impuesto mínimo y la tasa en los países donde registran sus ganancias. Por ejemplo, una corporación estadounidense que tiene mil millones de dólares en ganancias en las Islas Caimán, con 0% impuestos allí, tendría que pagarle al gobierno federal una tasa impositiva del 35%, la diferencia entre la nueva tasa mínima (35%) y la tasa extranjera (0%), sobre los mil millones de dólares en ganancias.

Mi plan también recaudaría la parte justa de las ganancias que las compañías extranjeras obtienen vendiendo sus productos a los Estados Unidos. Hoy, tenemos un "déficit fiscal global": Las empresas que venden sus productos en el extranjero no tienen que pagar los impuestos adicionales que tendrían que pagar si estuvieran sujetos a una tasa impositiva efectiva mínima en cada país en el que operan. Lograr que las empresas estadounidenses paguen un impuesto mínimo que diferirá por país efectivamente recauda todo su déficit fiscal global, pero las empresas extranjeras también deberían pagar su parte justa. Es por eso que propongo que los Estados Unidos recaude la fracción de este déficit fiscal global que corresponde al porcentaje de las ventas de esa empresa en Estados Unidos. En otras palabras, si una empresa extranjera debe mil millones de dólares adicionales en impuestos, y está sujeta a este impuesto mínimo, Estados Unidos recaudaría una fracción de esos mil millones de dólares basado en la cantidad de ventas que la compañía realizó en Estados Unidos.

En total, el impuesto mínimo y la tributación de las empresas extranjeras basadas en sus ventas nacionales generarían $1.65 billones adicionales en ingresos.

Finalmente, podemos recaudar otros $3 billones en diez años al pedir al 1% de los más ricos en Estados Unidos que paguen un poco más.

La carga fiscal sobre los millonarios y multimillonarios es menor que el de la mitad de las familias trabajadoras en Estados Unidos. En el 2019, el 99% de las familias pagarán el 7.2% de su riqueza en impuestos, mientras que el 0.1% de los más ricos pagarán solo el 3.2%. Mi impuesto ultra-millonario—un impuesto de 2 centavos sobre las fortunas que sobrepasen los $50 millones—aborda este problema. Bajo este impuesto, el 0.1% de los más ricos, aproximadamente 75,000, tendría que aportar dos centavos por cada dólar de patrimonio neto superior a $50 millones y tres centavos por cada dólar con un patrimonio neto de más de mil millones de dólares. Con este impuesto, la carga impositiva sobre los hogares más ricos aumentaría del 3.2% al 4.3% de la riqueza total, pero aún por debajo del 7.2% que se prevé que pagaría el resto de la población. 

Al pedirles a los multimillonarios que aporten seis centavos por cada dólar de un patrimonio neto superior a mil millones de dólares, podemos recaudar un billón de dólares adicionales en ingresos y cerrar aún más la brecha entre lo que pagan las familias de clase media y lo que paga la décima parte superior del un por ciento.

Sí, los multimillonarios tendrán que pagar un poco más, pero aún así probablemente pagarían menos de lo que ganarían con solo poner sus activos en un fondo indexado y no hacer nada. La tasa de rendimiento anual promedio del S&P 500 ha superado regularmente el 10%. Y los multimillonarios que tienen acceso a diferentes tipos de oportunidades de inversión sofisticadas pueden generar rendimientos aún mayores en promedio. ¿Deberíamos pedirles a los multimillonarios que aporten seis centavos adicionales por cada dólar por encima de mil millones u obligar a las familias de clase media a pagar otro billón de dólares en costos relacionados al cuidado de salud?

También podemos cambiar la forma en que el gobierno grava los ingresos por inversiones para el 1% de los más ricos. Hoy en día, los impuestos solo se evalúan sobre las ganancias de capital cuando se venden valores. Eso significa que los inversionistas ricos pueden poner su dinero en el mercado de valores, verlo crecer y no pagar ni un centavo en impuestos sobre esas ganancias a menos o hasta que sea retirado del mercado. Según el sistema actual, pueden pasar esas acciones a sus herederos cuando mueran y sus herederos podrán pagar aún menos cuando decidan vender sus acciones.

Ya he propuesto cerrar ese vacío legal sobre cómo se tratan las ganancias de capital cuando las acciones se transfieren a los herederos. Pero podemos hacer más al establecer un sistema para el 1% de los más ricos, donde grabaremos los ingresos de ganancias de capital (excluyendo las cuentas de jubilación) anualmente, en lugar de al momento de la venta y elevaremos las tasas de ganancias de capital para igualar el impuesto de la tasa ingreso laboral. Las personas solo pagarían impuestos sobre las ganancias y podrían usar las pérdidas actuales para compensar los impuestos futuros.

Bajo este sistema, el ingreso de inversiones ya no será tratado de manera diferente al ingreso laboral para el 1% de los hogares más ricos. Los ultra millonarios y multimillonarios no podrán obtener ingresos sobre fortunas gigantes año tras año sin pagar un centavo en impuestos. Y podemos recaudar otros $2 billones durante los próximos diez años para pagar por mi plan de Medicare para todos.

REFORMA MIGRATORIA

Apoyo una reforma migratoria que sea consistente con nuestros valores, incluyendo un camino hacia la ciudadanía para inmigrantes indocumentados y ampliar la inmigración legal de acuerdo con mis principios. No solo es lo correcto, sino que también aumenta los ingresos federales que podemos dedicar a Medicare para todos a medida que nuevas personas ingresen al sistema y paguen impuestos. Con base en el análisis de CBO del proyecto de ley comprensiva de reforma migratoria del 2013, los expertos proyectan que una reforma migratoria generaría $400 mil millones adicionales en ingresos federales.

CONTROL DE GASTOS DE DEFENSA 

Desde los ataques del 11 de septiembre, Estados Unidos ha asignado $2 billones para financiar operaciones de combate y lucha contra el terrorismo en todo el mundo a través del fondo de Operaciones de Contingencia en el Extranjero (OCO, por sus siglas en inglés). En promedio, este gasto ascendió a $116 mil millones al año y en total, una cantidad equivalente a casi el 10% de todo el gasto discrecional federal durante ese mismo período de tiempo.

Los republicanos, incluyendo el actual jefe de gabinete del presidente y los demócratas están de acuerdo en que el OCO es un truco presupuestario que oculta el verdadero impacto del gasto en guerras. El mecanismo de financiamiento complementario de emergencia nunca tuvo la intención de financiar los costos de las operaciones a largo plazo y a larga escala fuera del proceso normal de apropiación. Y en los últimos años, el OCO también se ha utilizado para financiar los llamados requisitos "básicos" no relacionados con las guerras, fuera de los límites de la Ley de Control Presupuestario, en efecto, actuando como un fondo para el aumento del gasto del Pentágono. Como todo, desde los F-35s hasta bombas masivas nunca utilizadas en combate, han migrado a la cuenta OCO, el Departamento de Defensa se ha librado de tener que priorizar o vivir dentro de sus posibilidades. No es solo una mala práctica presupuestaria, es un gasto inútil.

He llamado a este fondo ilícito por lo que es. También he pedido ponerle un fin a los interminables combates en lugares como Afganistán, Irak y Siria, y traer de regreso a casa a nuestras tropas de esas naciones de manera responsable. Estos compromisos abiertos no son necesarios para avanzar en la política exterior estadounidense o los intereses antiterroristas. Su costo humano ha sido asombroso y su costo financiero ha creado un lastre para nuestra economía al desviar el dinero que puede ser mejor invertido en prioridades internas críticas.

También he hecho un llamado para reducir el gasto de defensa en general. El presupuesto del Pentágono costará más este año que todo lo demás en el presupuesto discrecional conjunto. Eso está mal y es insostenible. Necesitamos identificar los programas que realmente benefician la seguridad estadounidense en el siglo XXI y los programas que simplemente llenan los bolsillos de los contratistas de defensa, y de ahí hacer algunos recortes.

Podemos comenzar al cerrar este fondo y equilibrar nuestras prioridades generales de defensa en el contexto del presupuesto real de defensa. Y a medida que terminemos estas guerras, eliminar el fondo de Operaciones de Contingencia en el Extranjero y obligar al Pentágono a financiar dichas prioridades a través de su proceso presupuestal regular que proporcionará $798 mil millones durante el período de diez años en relación con los niveles de gastos actuales.

Como he dicho repetidamente, bajo mi plan de Medicare para todos, los costos subirán para las corporaciones muy ricas y grandes y los costos bajarán para las familias de clase media. No firmaré un proyecto de ley que vaya en contra de estos compromisos. Como mi plan para pagar por Medicare para todos deja en claro, podemos cumplir con estos compromisos sin un aumento de impuestos para la clase media y de hecho, sin ningún aumento en los impuestos sobre los ingresos.

La clase media de Estados Unidos se enfrenta a una crisis. Durante una generación, los salarios se han mantenido en gran medida estancados, mientras que los costos familiares se han disparado. He pasado décadas hablando de esto. Me postulé para la presidencia para arreglarlo. Esto significa que haré todo lo posible para reducir la presión general sobre los presupuestos familiares.

Medicare para todos puede ser una gran parte de la solución. Cuando esté completamente implementado, mi estrategia de Medicare para todos marcará una de las mayores expansiones federales en la riqueza de clase media en nuestra historia. Y si Medicare para todos se puede financiar sin nuevos impuestos a la clase media y en cambio, pidiendo a las corporaciones gigantes, a los ricos y los bien conectados que paguen su parte justa, eso es exactamente lo que debemos hacer.

LOGRAR MEDICARE PARA TODOS

Por supuesto, pasar a este tipo de sistema no será fácil y no sucederá de la noche a la mañana. Es por eso que cada propuesta seria de Medicare para todos contempla un período de transición significativo.

En las próximas semanas, propondré un plan de transición que abordará específicamente cómo usaría este tiempo para comenzar a proporcionar ayuda financiera inmediata a las familias con dificultades, controlar los costos de atención médica, aumentar la cobertura y salvar vidas. Mi plan de transición abordará de manera sustancial las preocupaciones de los sindicatos, las personas con seguro privado, los hospitales, las personas que trabajan para compañías de seguro médico privadas y los profesionales médicos que se preocupan por lo que un nuevo sistema significaría para ellos. También lidiaré directamente con los intereses políticos y económicos arraigados que gastan libremente, como lo han hecho a lo largo de la historia moderna de los Estados Unidos. Lo hacen para influir a los políticos y tratar de asustar al pueblo estadounidense—con declaraciones falsas y tácticas de miedo—para que rechacen un plan que les ahorrariá miles de dólares al año en primas y deducibles mientras se aseguran de que siempre puedan ver a los proveedores de atención médica que necesitan.

Pero hay una razón por la cual el ex presidente Barack Obama ha calificado a Medicare para todos como una buena idea. Hay una razón por la que el pueblo estadounidense lo apoya. Es porque cuando se trata del costo del cuidado de salud, estamos en medio de una crisis absoluta.

 Estamos pagando el doble que cualquier otro país principal por el cuidado de salud, aun cuando decenas de millones carecen de cobertura médica e incluso familia tras familia ve sus finanzas destruidas por un problema de salud. El pueblo estadounidense sabe que a largo plazo, un sistema simple que cubre a todos y que brinda la atención que se necesita cuando se necesita, devuelve $11 billones a sus bolsillos y utiliza todo el apalancamiento público para mantener los costos lo más bajo posible, es la mejor opción para sus presupuestos familiares y para la salud de sus seres queridos.

Como presidenta, lucharé para lograrlo.